问鼎app官方下载 中国脑血管病临床管理指南（节选版） ——卒中康复管理

张桐、赵军、白玉龙、李雪平、曲云、王宝军、李秉杰、

中华医学会卒中分会中国脑血管病临床管理指南编写委员会

循证医学已证实康复是降低脑卒中致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可缺少的关键环节。现代康复理论与实践证明，有效的康复训练可降低患者的功能障碍，提高患者满意度，加速脑卒中康复进程，减少潜在护理成本，节省社会资源。

脑卒中康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供科学的证据和依据，规范脑卒中康复的治疗行为，帮助医疗机构按照循证医学支持的治疗计划运作，提高脑卒中康复治疗的有效性和安全性。康复效果。

1. 脑卒中康复管理模式——三级康复网络

2. 中风功能障碍的康复

2.1 运动障碍康复

2.2 感觉障碍的康复

2.3 吞咽功能障碍的康复

2.4 构音障碍康复

2.5 失语症康复

2.6 认知障碍的康复

建议所有脑卒中患者接受认知障碍筛查（I类建议，B级证据）。

当筛查显示存在认知障碍时，应进行更详细的神经心理学评估，以确定认知优势和劣势领域（IIa 类建议，证据级别 C）。

建议利用丰富的环境来增加认知活动的参与度（I 类建议，证据级别 A）。

使用认知康复来改善注意力、记忆力和执行功能是合理的（IIa 类推荐，证据级 B）。

使用包括练习、补偿和适应技术在内的认知训练策略来提高患者的独立性是合理的（IIa 类推荐，证据级 B）。

补偿策略被认为有改善记忆功能的潜力（IIa 类建议，证据级别 B）。

虚拟现实训练可推荐用于语言、视觉和空间学习，但其有效性尚未完全确定（IIa 类建议，B 级证据）。

运动可以被视为改善中风后认知和记忆的辅助疗法（IIa 类推荐，证据级别C）。

经颅直流电刺激在改善复杂注意力（工作记忆）方面的功效仍处于实验阶段（IIa 类推荐，证据级别 B）。

针刺对改善认知功能的有效性仍不确定（IIa 类推荐，B 级证据）。

对于肢体失用症，可考虑进行策略训练或姿势训练（IIa 类建议，证据级别 B）。

对于肢体失用症，可以考虑进行有或无运动想象训练的任务练习（IIa 类建议，证据级别 C）。

可以考虑采用计算机化自我管理疗法治疗颌面失用症（IIa 类推荐，证据级别 C）。

重复的视觉干预，如棱镜适应、视觉扫描训练、视运动刺激、虚拟现实、身体活动、心理意象以及棱镜适应结合颈部振动，对于改善忽视症状是合理的（IIa 类推荐，证据级 B）。

可考虑采用经颅磁刺激和经颅直流电刺激来改善忽视症状（IIa 类推荐，证据级B）。

多奈哌齐、尼莫地平、美金刚等认知治疗药物在治疗卒中后认知障碍中的作用尚未完全确定，但可以作为辅助治疗选择（IIa类推荐，证据级B）。

2.7 心肺功能障碍的康复

应评估脑卒中后患者体力活动水平及与日常生活相关的活动情况，确定家务、职业、休闲娱乐等方面的体力活动需求；了解患者可获得的体力活动意愿、自信心、体力活动障碍及社会支持情况。应评估对卒中患者心肺康复的积极影响（IIa 类建议，C 级证据）。

意识障碍、吞咽困难情况下的误吸是卒中相关肺炎的主要原因，应尽早进行吞咽功能及心肺功能评估（I类推荐，B级证据）。

脑卒中后肺炎应首先给予经验性抗生素治疗，加强患者呼吸道分泌物的管理（IIa类推荐，证据级B级）。

脑卒中合并吞咽困难患者入院后应予鼻胃管喂养，进行吞咽功能训练，避免气管误吸；指导患者进食时体位、营养及食物性状等；给予营养支持，提高患者免疫力（I类（B级证据）

建议为脑卒中患者制定个体化的康复锻炼计划，以改善心肺功能（I类推荐，证据级B）。

长期卧床的脑卒中患者应尽早下床活动，接受常规运动功能康复训练，提高心血管适应能力。对于下肢肌力充足的脑卒中患者，建议接受增强心血管适应能力的训练，如跑步机训练和水疗法（IIa 类推荐，证据级别B）。

对于合并呼吸功能下降、肺部感染的重症脑卒中患者，建议加强床边呼吸管理及呼吸功能康复，改善呼吸功能，增加肺通气量，降低脑卒中相关肺炎的发生率及严重程度，提高患者的整体功能（IIa 类建议，B 级证据）。

血氧分压、血氧饱和度、肺活量、1s用力呼吸量可作为评估卒中后肺功能的监测指标（IIa类推荐，B级证据）。

2.8 心理障碍的康复

在没有禁忌症的情况下，卒中后抑郁症患者应使用抗抑郁药物治疗，并密切监测治疗效果，定期评估抑郁、焦虑等精神症状（I类推荐，证据级别B） 。

建议使用结构化抑郁量表，如患者健康问卷-2，对卒中后抑郁症进行常规筛查，对患者进行卒中教育问鼎娱乐，并给予适当的建议（I类推荐，证据级B）。

建议采用失语抑郁量表对卒中后抑郁患者进行心理评估，单次评估应在24小时内完成，建议每周进行一次评估（IIa类推荐，证据级别C） ）。

建议通过药物治疗来改善卒中后抑郁症。5-羟色胺再摄取抑制剂可用于治疗卒中后抑郁症（I类推荐，A级证据）。

对于假性延髓麻痹导致情绪不稳定或情绪困扰的患者，应使用5-羟色胺再摄取抑制剂进行尝试治疗（IIa类推荐，A级证据）。

建议对患有持续性情感障碍或残疾状况恶化的中风幸存者进行专业精神科医生或心理学家的咨询（IIa 类推荐，证据级别 C）。

患者教育、咨询服务和社会支持可被视为卒中后抑郁症治疗的组成部分（IIb 类推荐，B 级证据）。

推荐采用基于正念的减压疗法和基于正念的认知疗法治疗卒中后抑郁症（I类推荐，A级证据）。

可考虑采用药物与经颅直流电磁刺激、高压氧治疗、运动疗法、音乐疗法等康复技术相结合的方式治疗卒中后抑郁症（IIa类推荐，证据级B）。

建议使用贝克焦虑量表评估卒中后焦虑（IIa 类推荐，证据级别 C）。

建议使用血清素再摄取抑制剂来治疗中风后焦虑症（I类推荐，A级证据）。

建议采用基于正念的减压疗法和基于正念的认知疗法来治疗卒中后焦虑症（I类推荐，证据级A）。

3.日常生活能力、社会参与障碍与职业培训

3.1 日常生活和社会参与困难

Barthel 指数和改良 Barthel 指数被推荐用于评估卒中患者的日常生活能力。它们适用于治疗的各个阶段，包括入院后的初始评估、治疗期间的重新评估和随访（I 类推荐，证据级别B）。

功能独立性评估具有较高的信度和效度，评估内容全面详细，灵敏度高，推荐使用，但需注意相关版权问题（I类推荐，证据级A级）。

建议通过早期康复、职业治疗、强制性运动治疗、虚拟现实康复训练、功能性电刺激、重复经颅磁刺激等手段改善日常生活能力（I类推荐，A级证据）。

3.2 职业培训与指导

采用半结构化访谈评估患者重返工作岗位情况，了解影响患者重返工作岗位的因素及需求。在职场进行评估和培训可提高患者重返工作岗位的概率（I类推荐，证据级别B）。

4. 合并症

4.1 皮肤损伤

脑卒中患者应保持充足的营养和水分供应以及动态体位管理，可有效减少同一骨性突起受压时间，降低皮肤损伤风险（I类推荐，A级证据）。

建议使用专门的气垫床，减少或避免皮肤摩擦，降低皮肤压力，提供合适的支撑面，避免局部过度潮湿（I类推荐，B级证据）。

4.2 挛缩

已发生挛缩或有发生挛缩高风险的患者应进行主动运动训练（IIa 类建议，证据级别B）。

功能性电刺激和体外冲击波疗法可能对缓解挛缩有效（IIb 类推荐，B 级证据）。

口服降肌张力药物和局部肌肉注射肉毒杆菌毒素可能对长期肌张力过高引起的挛缩有效（IIa 类推荐，B 级证据）。

当保守治疗无效时，可考虑采用手术松解或矫形器作为辅助治疗（IIa 类推荐，证据级B）。

4.3 深静脉血栓形成

DVT 患者应接受常规抗凝治疗，包括普通肝素、低分子量肝素、维生素 K 拮抗剂、新型口服抗凝剂（I 类推荐，证据级 A）。

使用间歇性气动压缩，通过间歇性地对小腿肌肉和血管施加压力来刺激血液流动（IIa 类建议，证据级 A）。

目前尚无证据证明使用压力袜可以治疗和预防DVT和肺栓塞的发生（III类推荐，证据级B）。

4.4 肠道和膀胱失禁

建议对急性卒中住院患者进行膀胱功能评估，了解卒中前泌尿系统病史，对有尿失禁或尿潴留的患者，通过排尿后膀胱扫描或间歇导尿评估尿潴留情况（I类推荐，证据级别B).

定时排尿和盆底肌肉训练可以改善脑卒中患者出院后尿失禁（IIa类推荐，B级证据）。

应评估急性卒中住院患者的肠道功能，包括卒中发病前的粪便硬度、排便频率和持续时间，收集卒中发病前的肠道治疗史（IIa 类推荐，证据级别 C ）。

4.5 偏瘫肩痛

建议对患者及家属进行卒中后肩痛预防及肩部护理方面的教育（I类推荐，证据级C）。

临床评估可以有效指导偏瘫肩痛治疗方案的选择，包括肌肉骨骼评估、痉挛评估、肩关节半脱位识别、局部感觉障碍检查（I类推荐问鼎娱乐官网下载，证据级C）。

肉毒杆菌毒素注射可有效缓解肩关节痉挛及痉挛相关关节活动受限引起的疼痛；对于伴有神经性疼痛的偏瘫肩痛患者，推荐使用神经调节性镇痛药物（IIa 类推荐，A 级证据）。

对于肩关节半脱位患者，可考虑维持体位、使用支撑装置及肩带，不推荐高位滑轮训练（IIa类推荐，证据级别B）。

超声检查可作为肩部软组织损伤的诊断手段，针刺、神经肌肉电刺激、肩胛上神经阻滞、肩峰下或肩关节注射皮质类固醇等可作为偏瘫性肩痛的辅助治疗手段（Ⅱb 级推荐，证据级别） B).

4.6 肩手综合征

对于肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效（IIa类推荐，B级证据）。

对于手部肿胀明显的患者问鼎娱乐，可采用短期类固醇治疗（IIa类推荐，B级证据）。

外部压迫装置有助于减少四肢肿胀（IIa 类推荐，B 级证据）。

4.7 中风后中枢性疼痛

中枢性卒中后疼痛的诊断应基于现有的诊断标准并排除其他疼痛原因。中枢性卒中后疼痛的治疗应根据患者需求、治疗反应和不良反应进行个体化选择。多学科疼痛管理联合药物治疗可能有效（I类推荐，证据级别C）。

阿米替林和拉莫三嗪是合理的一线治疗药物；普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或苯妥英被视为二线治疗药物（IIa 类推荐，证据级别 B）。

4.8 中风后骨质疏松症

建议中风患者定期进行营养评估，以确定其是否需要补充钙、维生素 D 和维生素 K。（I 类建议，证据级别 B）

建议对脑卒中患者制定个体化的有氧运动和肌肉力量训练计划，以降低脑卒中后发生骨质疏松和骨折的风险（IIa类推荐，B级证据）。

对于有骨折病史的女性卒中患者，推荐使用双磷酸盐治疗骨质疏松，促进骨折愈合（IIa类推荐，B级证据）。

5. 康复护理

建议在康复期间实施综合康复护理干预，以满足脑卒中患者的特殊需求（I类推荐，证据级B）。

5.1 健康教育与心理护理

建议对轻度脑卒中患者进行健康教育，提高患者对自身健康状况变化的认知，提高患者参与康复的主动性，增强患者对康复的信心，提高脑卒中患者整体康复质量（I类推荐） ，证据级别C）。

建议对患者进行动机访谈和个性化教育，以识别个人危险因素，这可能有利于卒中危险因素的长期控制（IIa 类推荐，证据级B）。

5.2 气道管理

对于呼吸功能下降并发肺部感染的脑卒中患者，应加强床边呼吸管理和肺功能康复（IIa类推荐，B级证据）。

5.3 预防跌倒

住院期间，应评估每位中风患者的跌倒风险，并为其制定个性化的跌倒预防计划。建议居住在社区的中风患者参加平衡训练，以防止跌倒，例如太极拳（I 类推荐，证据级别B).

平衡功能差、自信心低、害怕跌倒或有跌倒风险的患者应接受平衡功能训练（IIa类推荐，证据级C）。

改善脑卒中患者居住及居家环境；每年进行一次跌倒风险评估，以降低跌倒风险（IIa类推荐，B级证据）。

5.4 姿势管理和口咽护理

建议对脑卒中患者进行口咽部护理及健康评估，经口喂养前应常规评估吞咽能力（I类推荐，B级证据）。

建议脑卒中患者卧床时床头抬高20°～45°，可减少因不当姿势引起的反流和吸入（IIa类推荐，C级证据）。

5.5 压疮

建议对中风患者每天至少进行一次压疮风险评估，采用标准评估方法，如Braden量表（I类建议，B级证据）。

建议通过患者放置适当体位、定期翻身、使用气垫、海绵垫、酌情使用预防压疮的辅助材料、及时清理尿液和粪便、改善总体营养状况。应避免使用圆形气环（IIa 类建议，证据级别 B）。

第 14 卷第 8 期，2019 年 8 月