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问鼎娱乐下载入口 规范良性阵发性位置性眩晕临床诊疗

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正是对良性阵发性位置性眩晕（BPPV）认识的不断深入和有效治疗，推动了国内外头晕/眩晕诊治的热潮。而国内目前的情况是，一方面对BPPV认识不足，另一方面对BPPV诊治存在泛化现象，这将影响头晕/眩晕诊治和研究的可持续发展或导致误诊误治。亟待明确一些关键问题，规范良性阵发性位置性眩晕的临床诊治。

1. 掌握新版标准，精准鉴别诊断

2015年，巴拉尼学会发布了新版BPPV诊断标准，完整标准包括：（1）因体位改变引起的位置性眩晕或头晕；（2）发作持续时间；（3）体位诱发测试时有可定位的、特征性的眼球震颤，包括潜伏期、方向、持续时间、持续时间等；（4）排除其他疾病。BPPV分为两大类8个亚型，已确定的BPPV亚型包括：后半规管结石、水平半规管结石、水平半规管嵴帽结石、自发缓解、可能的BPPV；新出现或存在争议的BPPV亚型包括：前半规管结石、后半规管嵴帽结石、多发性半规管结石、疑似BPPV。每个亚型在完整标准4个方面都有详细的描述和注释。 2017年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAOHNS）发布了BPPV临床实践指南，对BPPV诊疗细节做了详细解读。为规范BPPV的临床诊疗，需要了解与BPPV有相似临床表现的相关头晕/眩晕疾病，并按照这些相关疾病的最新诊断标准进行鉴别。

2012年巴拉尼学会与国际头痛学会联合制定了前庭性偏头痛(VM)的诊断标准：(1)前庭症状发作5次，持续时间5 min～72 h；(2)有偏头痛病史，无论有无先兆[根据国际头痛分类(ICHD)的诊断标准]；(3)至少50%的前庭症状，以及一种或多种偏头痛的特征：①单侧、搏动性头痛，起病时中度至重度；②畏声畏光；③视觉先兆；(4)不符合其他前庭疾病或偏头痛的标准。VM前庭症状多样，部分患者的临床表现易与BPPV混淆，鉴别二者的关键是直接观察急性期眼球震颤的持续时间和频率。 前庭性偏头痛眼球震颤的特点是持续性、多变性，不表现单一半规管的特征；而BPPV位置性眼球震颤持续时间短、潜伏性、疲劳性、有角度位移，只要没有复位或病情自限，眼球震颤方向始终与受刺激半规管平面一致，耳石复位治疗可有效支持BPPV。

2015年巴拉尼学会与AAO-HNS联合制定了新版梅尼埃病（MD）诊断标准：（1）前庭症状：两次或两次以上自发性、阵发性眩晕，每次持续时间20分钟至12小时；（2）符合低频、中频神经性听力损失的听力损失特征，伴有反复波动；（3）患耳伴有波动性听觉症状，包括耳聋、耳鸣、耳闷；（4）排除其他前庭疾病。耳聋和耳鸣是鉴别MD与原发性BPPV的关键。MD与BPPV共病，以及MD与​​BPPV在双方发病启动中的作用正在进一步探讨。

2016 年，巴拉尼学会发布了前庭阵发性眩晕 (VP) 的新诊断标准：(1) 至少 10 次自发性旋转性或非旋转性眩晕发作；(2) 发作持续时间

通过对VM和VP诊断标准的了解，必须树立这样的观念：头部位置改变引起的短暂性位置性头晕/眩晕不一定就是BPPV；患者出现位置性头晕/眩晕症状，且位置试验诱发眼球震颤，不一定就是BPPV；只有符合BPPV诊断标准中眼球震颤特征的患者，才是真性BPPV。

2017年Barany学会发布了持续性姿势性和知觉性头晕（PPPD）的诊断标准：（1）出现头晕、不稳或非旋转性头晕等一种或多种症状，持续≥3个月：①症状持续存在，严重程度有波动；②症状可能不会持续一整天。（2）症状发作可能没有特定原因，但以下情况会加重症状，包括：①直立姿势；②无方向或位置的主动或被动运动；③暴露于移动或复杂的视觉刺激和状态。（3）常在急性、阵发性和慢性前庭综合征后突然出现，以及其他神经、内科和精神疾病引起的前庭症状后出现，可由间歇性发作发展为持续性发作，前庭症状可缓慢发展、逐渐加重。（4）症状常引起剧烈疼痛和功能障碍。 （5）症状无法用其他疾病更好地解释。PPPD 患者在平卧或坐位时很少出现前庭症状，但在站立或行走时症状出现或加重。这一特点可以与 BPPV 患者在从直立位翻身为平卧位时出现体位性头晕/眩晕相鉴别。PPPD 与 BPPV 的共病性、BPPV 反复治疗失败及其复发是 PPPD 的可能诱因、BPPV 操作后的残留症状与 PPPD 的密切关系值得进一步研究。

中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）与BPPV的鉴别一直受到重视，AAO-HNS 2017年BPPV临床实践指南中提及CPPV。当小脑蚓部及四脑室底部的肿瘤、卒中（出血性、缺血性）、多发性硬化等造成结构性损伤，或先天性颅底凹陷合并 Chiari 畸形等可导致CPPV时，其临床表现及眼球震颤有时与BPPV相似，需予以鉴别。 当检查发现眼震强度与头晕/眩晕症状不符、眼震没有被注视抑制、Dix-Hallpike位置试验诱发纯垂直上跳或下跳眼震、头部转动试验诱发纯旋转性眼震、或方向改变位置性眼震（DCPN）在应该出现时没有改变方向时，需要警惕CPPV。

2. 了解轻度耳石症的本质，避免耳石症泛化

轻帽是近两年BPPV诊治中的热门术语，国内外一些病例报道及机制研究增加了轻帽的神秘性和混乱性，甚至出现了“轻帽是耳石症的一种特殊类型”的争议性观点，亟待认清本质，避免误导。（1）轻帽是一个古老术语，1965年Money等发现内耳半规管壶腹部帽的重量受某些外界因素影响，患者饮酒后出现持续性DCPN，推测乙醇比附近的内淋巴更快弥散到帽内，帽相对于内淋巴变轻，受重力变化影响增大。头位改变引起头晕、眼球震颤，从而提出轻帽假说。1974年Money等通过让患者喝重水诱发头晕、眼球震颤，建立了重帽模型。 这些学说中轻帽或重帽的本质是帽相对于内淋巴的比重的改变。（2）BPPV是一种独立的疾病，目前针对的是耳石症，包括耳石症学说和脊帽结石学说，后者可能的机制是从耳石器上脱落的耳石附着在脊帽上，增加了脊帽的额外重量，使其受到重力变化的影响，而脊帽本身和内淋巴液的重量并没有改变，这与早期的轻帽或重帽概念有本质区别。（3）在一些轻帽病例的报道中，轻帽与耳石相关性的假说值得考虑，该假说认为脱钙的耳石颗粒或细胞碎片黏附在壶腹部，使脊帽变轻或密度降低，从而形成轻帽。 后者为向地性DCPN，不同于脊帽结石（所谓重脊帽）的向地性DCPN。也有病例报道推测，当脱钙耳石颗粒或细胞碎片累积重量增加时问鼎娱乐下载链接入口，轻脊帽变为重脊帽，眼球震颤由向地性DCPN转变为向地性DCPN。从物理学角度看，我们可以发现这些假说存在明显的问题，即无论脱钙耳石颗粒或细胞碎片有多轻，它们一定有自己的重量，只要它们粘附在壶腹部就会增加脊帽的重量，理论上都是重脊帽。另外，目前文献报道对轻脊帽患者反复手法复位治疗，对其头晕症状及眼球震颤消失无益，不支持轻脊帽耳石相关的理论假说。 （4）不少学者提出轻度脊帽状眼球震颤，将其描述为持续性向地性DCPN，头位改变时眼球震颤零平面消失，与水平半规管结石在仰卧侧头试验中出现的潜伏期长、乏力、持续时间短、无零平面的DCPN相似，但有区别，值得重视与鉴别。

非耳石症性DCPN发生时，可能为光帽，也可能不为光帽。临床上，光帽并不多见，是一种没有病理基础的推测，而不是一种独立的疾病。在Barany Society 2015版BPPV诊断指南和AAO-HNS 2017版BPPV临床实践指南中，均未提及光帽，或许是意识到光帽机制的不确定性，避免其在BPPV诊治中牵强附会。因此，基于目前情况，在BPPV的规范化诊治中，不应回避光帽，应积极开展光帽的临床与基础研究，慎重思考，避免炒作其概念，避免因不科学的假设推断而将BPPV概念泛化，造成BPPV的误诊误治。

3. 重视患者教育和康复训练

BPPV临床诊疗的规范化需要建立登记制度和临床诊疗框架，AAO-HNS 2017临床实践指南建议患者在首次诊疗时接受科学教育，并积极参与随访，这是完整的BPPV临床诊疗框架中的一个环节。

首先，预防跌倒是需要强调的最重要的问题。有研究发现，53%的老年BPPV患者在一年内至少跌倒一次，29.2%反复跌倒。BPPV的平均发病年龄为60岁，骨质疏松是其发病的危险因素。BPPV的阵发性可能导致患者毫无征兆地跌倒，尤其是老年患者。跌倒造成的继发性损害有时甚至大于BPPV疾病本身，前者可能引起头部外伤、气胸以及骨折后卧床继发褥疮、肺炎等，危及老年患者的生命。其次问鼎娱乐下载入口，需要强调的是，患者在手法复位治疗康复一个月后应回院复诊，了解是否痊愈，是否复发需要再次治疗，是否诊断错误需要进一步检查纠正诊断。 随访中建立的登记制度有助于BPPV的流行病学研究和其诊断、治疗及预后研究的大数据收集。再次，强调患者要了解正确诊疗相关知识的重要性，指导患者在病程中理解、配合医生的诊疗，减轻患者的焦虑情绪。这些相关知识包括：（1）BPPV是一种自限性疾病，有研究发现未治疗1个月内自愈率为20%，3个月内自愈率为50%，每个人在人生的某个阶段都可能经历过BPPV，多数患者会自愈；（2）BPPV是一种复发性疾病，有研究发现6个月内复发率为5.0%-13.5%，1年内复发率为10%-18%。 每次发作均可自限，通过简单的手法复位和康复治疗也可取得满意的效果；（3）BPPV是一种头部移动到某一位置时发生的短暂性眩晕/头晕，发作时避免特定位置可以预防复发；（4）药物不能治疗BPPV，反复输液也不能预防复发和再复发；（5）机器复位治疗BPPV是一种新的治疗方法，无论是手法复位还是机器复位，针对的是脱落的耳石，一旦通过治疗复位成功，患者就会康复，眩晕、眼球震颤的症状就会消失。因此，认为反复手法复位、机器复位能预防复发和减少康复患者复发是不科学的，不正确的诱导有时可能会加重患者的焦虑情绪，诱发PPPD。

临床荟萃分析显示前庭康复对BPPV患者有益，其广义内容包括耳石操作本身、患者教育、患者平衡适应训练等；其狭义内容指除耳石操作之外的辅助康复治疗方法，包括首次操作失败、因各种原因不能接受操作、拒绝操作的患者等。AAO-HNS 2017 BPPV临床实践指南推荐Cawthorne & Cooksey锻炼和Brandt & Daroff锻炼。这些内容共同构建了BPPV临床诊疗的完整框架问鼎娱乐电子游戏，有助于促进BPPV临床诊疗的规范化，实现多层次整合、精准治疗的目标。

延伸与扩展

改良的 Cawthorne-Cooksey 训练

A：病人平卧在床上：眼睛看手指的上下、左右、远近，由慢到快；头部运动、屈伸，左右转动头部，由慢到快，然后闭上眼睛。B：坐位：眼球、头部运动同上；肩部旋转与抬肩；屈曲捡拾物品。C：站位：眼球、头部、肩部运动同上；睁眼和闭眼时由坐位转为站位；在眼睛高度处，双手之间传递小球；在膝盖以下，双手之间传递球；同时由坐位转为站位。D：活动（室内）：在室内走动，睁眼和闭眼；上下斜坡，睁眼和闭眼；上下楼梯，睁眼和闭眼； 下蹲伸展运动（引自：李瑞祥，纪小军，高秀明.前庭康复治疗对中枢性眩晕患者的疗效观察.中华耳鼻咽喉杂志，2017年15卷第6期）

Brandt-Darof 习惯

①患者端坐在床边，双腿自然垂下，双臂随意放置；②患者迅速平躺在床的右侧，面部转45°朝向对侧前上方，双腿自然垂下放在床边。头晕消失30秒后，坐起。如患者没有头晕感，30秒后坐起；③端坐在床边，双腿自然垂下放在床边；④坐在床边，等头晕消失30秒后再做下一步动作。如患者没有头晕感，直接做下一步动作；⑤-⑥迅速平躺在对侧，等头晕消失30秒后坐起。如患者没有头晕感，30秒后坐起。 两侧交替进行(引自：曹小平,顾东升,袁勋毅,黄爱萍,吴子明.Brandt-Daroff康复锻炼治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕.

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